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电气误操作事故的原因分析
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电气误操作事故的原因分析
【概要描述】
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- 发布时间：2020-07-17 14:02
一 前言
在发电厂和变电站运行中，电气倒闸操作是一项复杂而精细的工作，在防止误操作方面，虽然《电业安全工作规程》中已有明确规定，各发供电企业也做了大量的工作，但电气误操作事故屡禁不止。电气误操作已成为安全生产的绊脚石，因此，分析电气误操作原因，制定防误操作对策是电力企业安全管理的重要内容。
二 电气误操作事故发生的原因分析
2.1 人员的因素
2.1.1不良心里埋下误操作隐患
⑴侥幸心里。美国安全工程师海因里希提出“300：30：1”法则，这个法则意思是说，如果一个企业存在300个隐患或者违章，必然要发生30起轻伤或故障，30起轻伤事故或故障中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。但多数电气操作人员只看到1/300的小概率，对潜在性事故毫无察觉或麻木不仁，都有可能造成无法换回的损失。
⑵依赖心理。依赖心理往往会削弱当事人的主观能动性和智慧，导致失误或事故。在电气操作中依赖心理主要表现为操作票填写人过分依赖典型操作票，操作人和监护人过分互相依赖对方。
2.1.2操作人员技术水平满足不了操作需要
电气设备的倒闸操作要求电气运行人员具备必要的安全生产知识和技能；具备必要的电气知识和业务技能；熟悉电气设备及其系统；熟悉操作和事故处理，必须掌握设备的操作配合以及倒闸操作的技术原则，但个别操作人员技术水平不适应工作需要。主要表现在：不熟悉所管辖的设备、系统；缺乏操作经验和事故处理能力；操作人员对专业知识一知半解。
2.1.3操作人员责任心不强
操作前没认真检查相关设备状态，没把精力全部放在操作上，凭印象状态进行操作。监护人未履行监护职责，不能及时制止操作人的违章行为。如：某变电所停电操作时，操作人员未核对设备名称和编号，走错间隔，造成带负荷拉刀闸。
烧损的刀闸
2.1.4操作人员安全意识淡薄
操作人员在操作前没有根据现场实际情况进行风险识别，甚至有的操作人员对现场安全措施不重视，认为安全措施是给检修人员做的，对自己没有警示作用，往往擅自跨越围栏，无视标识牌的警示作用，打开程序锁导致误操作的发生。
现场安全措施
烧损的接地刀闸
2.1.5操作人员生理疲劳
生理疲劳包括个别器官疲劳、全身性疲劳、智力疲劳和技术性疲劳。操作人员在工作中若不处于疲劳阶段有良好的精神状态，精力充沛，头脑清醒，发生误操作的可能性比较少。相反，操作人员工作期间没有精力，显得无精打采，头昏脑胀，对操作票填写审核就会出现差错，操作时易发生走错间隔，误拉误合等。
2.2 管理的因素
2.2.1规程和规章制度落实不到位
目前来说，电力行业各种规程和规章制度比较健全，但值班人员在实际工作中嫌麻烦、图省事，有时有逞强心里，在具体操作过程中不按照规程办事。对操作票不认真审核造成漏项操作；监护人不认真监护导致操作人走错间隔；操作过程中强行解锁，甚至无票操作、越权操作等导致误操作事故的发生。某变电所高压室6千伏Ⅰ段母线有放电声，本应由检修人员来分析和处理，但一变电工却用35千伏绝缘拉杆触试6千伏母线，因操作不当，绝缘拉杆金属头造成母线弧光短路，操作人及其身旁两人被电弧烧伤，一人经抢救无效死亡。
触试的绝缘拉杆
母线短路
2.2.2某些规章制度具有一定的局限性
即它只能对一个作业过程（如倒闸操作）做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果和质量进行控制。如操作票制度规定操作人填写完操作票后必须审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。
2.2.3某些规章制度还未达到疏而不漏和尽善尽美的程度
油田电力行业在设备检修期间，检修人员要求运行人员配合检修操作曾多次发生误操作事故。运行人员配合检修人员进行检修操作已是司空见惯的事情，但运行人员并没有该项职责，检修期间的一些操作具体由谁下令，由谁执行没有明确规定。
2.2.4防误闭锁装置管理不严
⑴防误装置的万能钥匙管理不善，随意使用万能钥匙擅自解锁。
⑵培训不到位，有的运行人员不熟悉防误装置的闭锁功能，缺乏操作经验，误判断防误装置失灵，强行解锁造成事故发生。
⑶防误工作责任未落实，职责不明确，不重视对防误装置的维护工作，当防护装置损坏时，不能得到及时修理或维护不当，造成防护装置失灵、卡涩等现象。
2.3 物的因素
2.3.1电力设备无明显标识
一、二次设备无标识或标识不明显，字迹模糊或标识不规范，如隔离开关、接地刀闸、手车式开关无分合指示、旋转方向等都易造成误判断导致误操作。新设备投入后未及时更换名称，标识脱落后未及时粘上致使操作人员走错间隔从而引发误操作。如：1984年5月11日，某单位电气运行人员王某和张某进行9301线路北刀闸操作时，张某将工作线南刀闸的操作把手放平，并命令王某“拉开北刀闸”，王某因不熟悉该刀闸操作方法，刀闸上又无操作方向标志，王某向拉开方向操作时搬不动，后又向相反方向操作，造成工作线接地短路。
2.3.2 新改造的综合自动化变电站综自监控机无警示功能，部分后台机监控功能单一，在主接线图上无悬挂标示牌或者弹出警告对话框，没有了在操作把手上悬挂的标示牌，客观上失去了对值班员的警示作用。
2.3.3防误闭锁装置不完善
防误闭锁装置也同样存在故障、老化现象。比如户外机械编码锁锈蚀卡涩，以及采用电气闭锁的开关设备辅助接点接触不良造成回路不通，使防误装置不但起不到防误作用，甚至诱发误操作事故。
2.4 操作任务安排不合理也是发生误操作的主要原因
2.4.1交接班时间进行倒闸操作是发生误操作的危险阶段
在交接班时间进行操作，操作人员为了赶时间急于完成当值的任务，心里混乱，很容易发生误操作，对该检查的没有检查，装设接地线不验电等，往往引起误操作的发生。
2.4.2电气误操作与当班操作任务多少也有关系
当值的操作任务太多，操作时间太长，无法按时完成，此时现场工作人员无法按规定时间开工，人员复杂，七嘴八舌。某些现场人员甚至催赶操作人员快点儿操作等等，严重影响操作人员的正常思维，导致操作人员发生误操作。
三 结束语
电气误操作事故其性质恶劣，后果严重，发生电气误操作的原因很多，只要层层落实安全责任，加强安全管理，严格执行制度，加强培训，提高人员的安全技能和安全意识，按照规定使用维护防误闭锁装置，电气误操作事故是完全可以避免的。
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